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I.- RESUMEN
II.- DESARROLLO
III.- BIBLIOGRAFÍA
I.- RESUMEN:
Aunque las ventajas de realizar actividad física regular son innegables,
hay limitaciones para los beneficios que ofrece el entrenamiento.
En este artículo se explican las precauciones que son necesaria
tener en cuenta cuando se dosifican las cargas físicas, relacionándose
las alteraciones estructurales cardiacas que con mayor frecuencia
se han vinculado con la muerte súbita en sujetos que practican deportes,
se brindan recomendaciones para reducir las lesiones durante la
práctica del ejercicio físico y los aspectos a tener en cuenta al
dosificar las cargas de trabajo físico.
PALABRAS CLAVES: carga física, muerte súbita.
ABSTRACT: Although the benefit of the regular physical exercises
are appreciable, they have some limitations during their perform.
In this article we explain the limitations that we have to take
in account when we dose the physical load, define the cardiac structure
changes associate with sudden death in persons who practices deport,
promise recommendations to reduce the injure during the exercise
practice and the aspect to take in care to dose the physical work
load.
KEY WORDS: physical load, sudden death.
II.- DESARROLLO:
Aunque las ventajas de realizar actividad física regular son innegables,
hay limitaciones para los beneficios que ofrece el entrenamiento.
Contrariamente a la especulación de algunos superentusiastas, el
entrenamiento regular sin tener en cuenta la intensidad, duración
o ambas, no confieren "inmunidad" a las enfermedades cardiovasculares
y a las lesiones del sistema osteomioarticular.
En la literatura médica y en la prensa diaria aparecen relatos
de lesiones y complicaciones cardiovasculares relacionadas con la
ejercitación que sugieren que, en algunas personas, el ejercicio
vigoroso entre otras cosas, puede precipitar un ataque cardiaco
y una muerte súbita.
(1) Afortunadamente, las muertes relacionadas con el ejercicio físico
rara vez ocurren en adultos "presumiblemente sanos". Incluso la
mayoría de los cardiópatas pueden ejercitarse sin peligro después
de un infarto cardiaco, un by-pass coronario o una angioplastia.
Sin embargo existe un grupo de personas que pueden estar predispuestas
a presentar problemas cardiacos durante actividades físicas vigorosas
como trotar, levantar pesas, etc. Casi sin excepción, estos individuos
tienen alguna forma de enfermedad cardiovascular estructural.
Muchas veces no es posible identificar la persona "en riesgo" ya
que las pruebas de esfuerzo tan ampliamente recomendadas, son extremadamente
útiles para discriminar estas anomalías, pero no son infalibles.
La prueba de esfuerzo alcanza su máximo valor en personas con una
probabilidad razonable de cardiopatía, por ejemplo individuos de
edad media o mayores, con antecedentes familiares de enfermedad
cardiaca, factores de riesgo mayores o síntomas de enfermedad cardiaca
(angina de pecho). La seguridad promedio de la prueba para diagnosticar
problemas cardiacos se sitúa cerca del 70%
(2).
En algunos casos, las anomalías subyacentes pasan desapercibidas
y en otros, los signos o síntomas de cardiopatía pueden presentarse
o progresar después de la prueba.
En la actualidad, la mayoría de las autoridades están de acuerdo
en que es difícil predecir quien puede caer fatalmente durante la
realización de ejercicios.
Ni una gran capacidad cardiorespiratoria,
ni la participación regular en ejercicios y/o la ausencia de factores
de riesgo cardiovasculares, garantizan protección frente a una muerte
relacionada con el ejercicio, sin embargo, existe una pauta, las
complicaciones cardiovasculares desarrolladas durante el ejercicio,
a menudo están precedidas por "avisos específicos", incluyendo ritmos
cardiacos anormales, dolor u opresión precordial y mareos.
Las anormalidades del ritmo cardiaco (arritmias), pueden manifestarse
como latidos extremadamente rápidos, lentos o irregulares, que a
veces se perciben como palpitaciones. La aparición de dolor u opresión
precordial durante o inmediatamente después del ejercicio puede
sugerir compromiso en la irrigación del músculo cardiaco. Otros
avisos que muchos pacientes no relacionan con el corazón pueden
ser: malestar braquial, dorsal, de mandíbula, garganta o epigastrio.
Finalmente, el flujo cerebral insuficiente, es causa de aturdimientos
o mareos, puede ser secundario a la caída del gasto cardiaco por
alteraciones severas del ritmo cardiaco y/o marcado deterioro del
miocardio. Las personas que experimentan cualquiera de estos síntomas
durante el desarrollo de ejercicios, deben suspenderlos y consultar
a su médico, quien deberá evaluar la conducta a seguir. Estos hallazgos
pueden ser especialmente relevantes en el adulto inactivo, para
quien el malestar percibido al desarrollar la actividad física vigorosa,
puede disuadirlo en el cumplimiento a largo plazo del programa de
ejercicios e incluso para iniciarlos.(3) (4).
El 20 de Julio de 1984, James Fuller Fix salió de su casa como acostumbraba
para lanzarse a una carrera de 12 kilómetros por los caminos de
Vermont. A las 5:30 de la tarde, un motorista encontró su cadáver
al lado de la carretera. Uno de los hombres que mas había hecho
por popularizar el Jogging (carrera trotando para mantener las buenas
condiciones físicas) estaba muerto a consecuencia de un ataque cardiaco.
La autopsia reveló que las placas ateroescleróticas habían bloqueado
dos de sus arterias coronarias y la tercera estaba parcialmente
ocluida.
Para millones de personas que corrían diariamente, la muerte de
Fix no solo resultó penosa, sino también desalentadora. Todos se
preguntaban como era posible que un hombre en optimas condiciones
y seguidor de un régimen de ejercicios para combatir las enfermedades
cardiacas hubiera sido atacado por una enfermedad generalmente asociada
con personas de vida sedentaria.
¿Por qué Fix muere de un infarto a los 52 años? Entre otras cosas
el problema hereditario, su padre sufrió un infarto a la edad de
35 años y murió de lo mismo a los 43.
También hay que tener en cuenta el estilo de vida de Fix, quien
fumaba mucho y comía excesivamente antes de iniciarse en los ejercicios.
Según sus amigos solía quejarse de agotamiento y tirantez en la
garganta mientras corría, síntomas estos de problemas cardiacos.
Sin embargo, constantemente se negaba a escuchar los consejos del
médico.
Menos de un año antes de su muerte rechazó realizarse una prueba
de esfuerzo en el Instituto de Investigaciones Aeróbicas del Dr
Kenneth Cooper, el cual en una entrevista hizo la siguiente observación:
...sospecho que quizás haya tenido síntomas y no quiso hacer frente
a la realidad. Lo cierto es que los ejercicios le permitieron vivir
nueve años mas que a su padre....
Conociendo el caso de Fix, el Dr Oberman, destacado epidemiólogo
cardiovascular dijo: No es preciso correr tales distancias para
mantener la salud. En realidad la gente que corre tanto puede hacerse
inmune al dolor. El umbral del dolor se eleva hasta que son capaces
de tolerar mucho dolor en las piernas. Esto a su vez les permite
tolerar el dolor en el pecho, uno de los síntomas de enfermedad
coronaria.
Estas personas en ocasiones se niegan a creer que pueden tener problemas
de salud, piensan que si están fuertes, están en perfecto estado
de salud, concluye. (5) (6).
La muerte repentina de Fix actualizó una vieja discusión de los
fisiólogos sobre los beneficios del ejercicio para los que sufren
enfermedades cardiovasculares o se encuentran en el grupo de riesgo
de un ataque cardiaco. Coincidió además con el momento en que muchos
médicos habían comenzado a advertir sobre los riesgos de hacer trabajos
excesivos y someter al organismo a prolongados entrenamientos, riesgos
que varían desde accidentes y lesiones menores hasta la muerte,
esto provocó que se hiciera una llamada a las personas que frecuentan
los gimnasios o practican ejercicios extenuantes ( carreras, natación,
ciclismo, levantamiento de pesas, etc ) advirtiendo que " todos
los excesos son dañinos y al ejercicio se debe recurrir con sentido
común y moderación, no de manera competitiva y desmedida"
Por muerte repentina o súbita se entiende aquella que aparece de
forma inesperada, por causa natural, no traumática ni violenta y
en un corto período de tiempo. En niños y adolescentes puede producirse
sin que aparezcan síntomas premonitorios. Es considerada relacionada
con el ejercicio cuando los síntomas aparecen durante o en la hora
siguiente a la práctica deportiva. (7) (8).
Afortunadamente la incidencia de la muerte súbita es baja, pero
puede aparecer en cualquier edad y en personas aparentemente sanas.
El caso del soldado griego Pheidippides, que falleció después de
correr de Maratón a Atenas en el año 490 a.d.c. es considerado el
primero de muerte súbita en relación con el ejercicio. Sorprendentemente,
muchos de los casos de muerte súbita en deportistas bien entrenados,
se corresponden con individuos que, aún teniendo malformaciones
cardiovasculares potencialmente letales, llegaron a alcanzar una
excelente capacidad física (9) (10).
Los principales mecanismos involucrados en la muerte súbita, guardan
relación con los cambios hemodinámicos y electrofisiológicos que
se producen durante el ejercicio, que además pueden ser distintos
según el tipo de ejercicio realizado. La actividad deportiva induce
una serie de adaptaciones morfológicas y funcionales en el corazón
humano, directamente relacionadas con el tipo, duración e intensidad
del entrenamiento.
En aquellas actividades en que predomine el ejercicio dinámico con
participación de grandes masas musculares, el aporte de oxígeno
a los músculos en activo se realiza fundamentalmente a partir del
metabolismo aeróbico y por tanto se traduce en un importante aumento
del consumo de oxígeno (VO2). Esto condiciona una sobrecarga de
volumen sobre el ventrículo izquierdo y, como consecuencia una hipertrofia
fisiológica de tipo predominantemente excéntrica con aumento de
la masa miocárdica y de la dimensión ventricular (9) (10).
Por el contrario, los deportes con predominio del ejercicio estático
o explosivo y una demanda energética fundamentalmente anaeróbica,
apenas aumentan el VO2 y originan escasas modificaciones en la morfología
cardiaca.
En este tipo de deportes, los cambios hemodinámicos están mas relacionados
con fluctuaciones en la tensión arterial. De acuerdo con estas consideraciones,
las diferentes especialidades deportivas, pueden ser clasificadas
en virtud de sus componentes dinámicos y estáticos que serán, en
definitiva, los que determinarán el tipo de demanda cardiovascular
y, por tanto, la idoneidad o aptitud para la práctica de cualquier
actividad deportiva. (11)
Durante el ejercicio físico se produce un aumento de la catecolaminas
circulantes, que además se ve incrementada por el stress de la actividad,
lo que exagera las respuestas de la tensión arterial y la frecuencia
cardiaca, con el consiguiente incremento de la contractilidad y
por tanto del consumo de oxígeno miocárdico. Por otra parte, la
estimulación simpática puede por si sola favorecer la aparición
de arritmias o agravar una situación de isquemia miocárdica subyacente.
(12).
Los cambios ambientales extremos (temperatura, altitud, barométricos,
etc) pueden incrementar la demanda miocárdica de oxígeno y el riesgo
de muerte súbita en sujetos susceptibles (13).
Las alteraciones estructurales cardiacas que con mayor frecuencia
se han relacionado con la muerte súbita en sujetos que practican
deportes son:
En sujetos jóvenes menores de 35 años: Las causas son generalmente
congénitas y casi nunca de origen isquémico, predominando la miocardiopatía
hipertrófica, origen anómalo de las arterias coronarias, rotura
de aneurisma aórtico, estenosis aórtica, miocarditis, miocardiopatía
dilatada, prolapso valvular mitral, displasia arritmogénica del
ventrículo izquierdo y síndrome de Wolf-Parkinson-White. (14)
En sujetos mayores de 35 años:, la principal causa es la cardiopatía
isquémica, seguida de anomalía congénita de las arterias coronarias,
las miocardiopatías y la disección de la aorta
(15) (16).
El hecho de que la causa mas frecuente de muerte súbita en relación
con el ejercicio físico en sujetos mayores de 35 años sea la cardiopatía
isquémica y la elevada prevalencia de enfermedad cardiovascular
en la población general, son datos que sugieren que los reconocimientos
previos a la práctica deportiva pueden ser efectivos en este grupo
de edades.
El costo económico adicional de este tipo de reconocimiento se verá
compensado por la disminución del gasto sanitario a través de la
prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares,
así como de aquellas enfermedades degenerativas asociadas al envejecimiento.
No hay que olvidar que además de que la mayoría de los Programas
de Salud Pública de los países desarrollados y en vías de desarrollo
contemplan los efectos beneficiosos del ejercicio físico, las personas
que lo practican de forma regular, presentan un menor ausentismo
laboral y precisan de menor y mas tardía ayuda de las instituciones
médicas.
Este es un argumento de peso para que las instituciones oficiales
apoyen el ejercicio físico. En conclusión, la intensidad del ejercicio,
la frecuencia con la cual se realice, el estado de la forma física,
los hábitos de vida y la presencia de alguna anomalía cardiovascular
subyacente son factores que pueden hacer que el ejercicio físico
proteja o termine desencadenando una muerte súbita. Ni siquiera
el hecho de que algún deportista haya alcanzado un nivel de élite,
garantiza que esté libre de patología coronaria u otras anomalías
cardiovasculares.
A la hora de establecer una recomendación sobre el nivel y tipo
de ejercicios o deporte que cada uno puede realizar, el médico debe
tener en cuenta el estado del aparato cardiovascular del sujeto,
los requerimientos de cada tipo de actividad, las condiciones en
que se realiza la misma, el nivel de dedicación y los posibles riesgos
asociados. Una vez valorados todos estos aspectos, el médico tiene
además la obligación de educar a los practicantes en materia de
salud y sobre los síntomas y signos premonitorios de un evento cardiaco
(17).
Pero no solo de los accidentes cardiovasculares y de la muerte súbita
es de lo que el médico que prescribe la actividad física con fines
preventivos, terapéuticos o rehabilitativos debe cuidarse. Son mucho
mas frecuentes las lesiones del sistema osteomioarticular que en
innumerables ocasiones dan al traste con el proceso de entrenamiento,
ya que los sujetos afectos, suelen abandonar la práctica deportiva,
o el especialista en ortopedia le recomienda reposo por tiempo prolongado.
Alarmados por este incesante incremento de las lesiones, muchos
ortopédicos han llamado la atención sobre el peligro que representa
estas prácticas indiscriminadas. Aunque el debate sobre los beneficios
y perjuicios de la práctica de ejercicios agotadores ha permanecido
siempre candente, hoy día, es consenso general de los especialistas
" que la actividad exhaustiva no conduce a un mejoramiento de la
salud.
El buen estado físico es la capacidad óptima del cuerpo para poder
funcionar. Las sesiones interminables de esfuerzo prolongado, no
tiene sentido para cumplir este objetivo". Cuando una persona termine
una sesión de ejercicios físicos, no debe sentirse exhausto sino
revigorizado. (18) (19)
Constituyen lesiones muy frecuentes las originadas por ejercicios
muy vigorosos sin un calentamiento previo, los programas de trote
y carreras en sujetos mayores, obesos y en sobrepeso corporal sobre
todo cuando se realizan sobre superficies muy duras (asfalto, concreto,
etc) ejercicios de levantamientos de pesas con grandes volúmenes
de carga, los ejercicios de gran intensidad ( sprint, saltos, etc),
lesiones por microtraumas (impactos) a repetición como los observados
en la práctica de deportes como el baloncesto , voleibol y carreras
de largo aliento en las cuales pueden llegar a producirse fracturas
por fatiga.
De toda esta gama de lesiones del sistema osteomioarticular, sin
tener en consideración las lesiones traumáticas que pueden ser resultado
de contacto personal en algunos deportes, las lesiones que se observan
con mayor frecuencia en la práctica médica diaria son: lesiones
ligamentosas y musculares de miembros inferiores sobre todo de tobillo,
rodilla y pie y dentro de ellas especial relevancia para las insersionitis
( tendón de Aquiles, tendón rotuliano, fascia plantal, etc), periostitis
principalmente de la tibia, sinovitis ( tobillo, rodilla, cadera,
etc) y mialgias de todo tipo. Le siguen en orden de frecuencia los
dolores a nivel de la columna vertebral: sacrolumbalgias, dorsalgias
o cervicobraquialgias. En los miembros superiores es frecuente la
epicondilitis, la bursitis deltoidea, las lesiones del manguito
rotador externo y las lesiones de muñeca y dedos.
Afortunadamente con una menor frecuencia observamos lesiones musculares
graves como los desgarros y las rupturas musculares. (20) (21).
Esta amplísima gama de lesiones traumáticas pueden reducirse a la
mínima expresión si cumplimos con las siguientes recomendaciones
(22) (23):
Individualizar la carga de entrenamiento: No se debe aplicar
una carga superior a las posibilidades del individuo, siempre debe
efectuarse una evaluación integral del sujeto previo a la dosificación
de las cargas físicas.
No inducir a correr a personas sedentarias y con sobrepeso corporal
u obesidad. Ya que se va a producir con toda seguridad lesiones
por impacto a repetición en un sistema osteomioarticular desentrenado
y sobrecargado de peso, sobre todo si esta actividad se realiza
sobre superficies duras como el asfalto o concreto. En estos casos
es preferible la utilización de esquemas de marcha progresiva o
entrenamiento en bicicleta estática.
Comenzar la sesión de entrenamiento con ejercicios de calentamiento
muscular y estiramientos progresivos.
Existen pruebas de que la velocidad, la fuerza y la eficiencia de
las contracciones musculares mejora con el ascenso gradual de la
temperatura y en las sesiones de entrenamiento la temperatura de
los músculos se eleva, además cada día cobran mas importancia los
ejercicios de estiramiento-flexibilización, no solo al inicio del
entrenamiento, sino también durante la fase de enfriamiento al concluir
el mismo con el propósito de contrarrestar el proceso normal de
pérdida de flexibilidad y acortamiento de las estructuras tendino-ligamentosas-articulares
y de los propios músculos, asociados a la edad y hábitos de vida
mas sedentarios.
Terminar la sesión de entrenamiento con ejercicios de enfriamiento
y estiramientos musculares.
Después del ejercicio principal, es preferible mantenerse en "movimiento"
y no sentarse o recostarse, esto permite que la sangre no se acumule
en grandes cantidades en los miembros inferiores, privando de este
modo al corazón de un retorno venoso suficiente, lo que evita el
síncope y otros trastornos mas graves. Es mucho mas prudente enfriarse
con lentitud mientras se continúa algún movimiento erecto como la
marcha o continuar pedaleando lentamente si el ejercicio realizado
fue en bicicleta. Junto con el estiramiento, el enfriamiento contribuye
a evitar lesiones y acelerar los procesos de recuperación.
Uso de vestuario óptimo y calzado apropiado. No recomendamos
la utilización de tejidos de nylon para perder peso, eso consigue
solo la eliminación de líquido corporal en ese momento, que se recupera
con la ingestión de cualquier bebida hidratante. Son preferibles
las prendas frescas que permitan una buena perspiración y un calzado
cómodo que no provoque rozaduras ni molestias, para lo cual recomendamos
también la utilización de medias, pero que las mismas no queden
muy ajustadas a la pantorrilla por el hecho del compromiso vascular.
Utilizar las horas del día mas favorables. Para esta función,
recomendamos en primer lugar el horario matutino en el cual el cuerpo
está descansado y es capaz de asimilar mejor las cargas, además
en ese horario es menos fuerte la acción de los rayos solares sobre
todo si se entrena a la intemperie. También podemos recomendar el
horario vespertino por situaciones parecidas.
Al diseñar el programa de ejercicio tener en cuenta estos 10
aspectos:
1.- El ejercicio: Se deben considerar tres factores fundamentales
al prescribir el ejercicio: Su propósito, la forma de administrarlo
y su relación con otros ejercicios que se podrían prescribir.
2.- Precauciones: Debe incluir la preocupación por cualquier
dolencia existente que podría modificar la reacción del individuo
al programa de ejercicios. Se debe recordar que es necesario administrar
el ejercicio dentro de los límites impuestos por el estado real
del individuo.
3.- Duración: Se debe examinar la duración de cada período
de ejercicio y el tiempo total requerido para el programa.
4.- Intensidad: Variará en dependencia del estado de salud del
practicante.
5.- Naturaleza del movimiento. Se caracteriza por su velocidad,
el método de cargas que se realiza: Uni o bilateral, simultanea
o alternativamente, la longitud del brazo de palanca, los puntos
de fijación de los músculos y los tendones y sus ángulos de inserción
son importantes para determinar estas características.
6.- Alcance del movimiento: Se determina por la distancia que
cubre parte del cuerpo en el ejercicio. Inmediatamente después de
una lesión o una intervención quirúrgica, se podría prescribir el
ejercicio sin ningún movimiento de la articulación afectada, en
tanto, que al producirse una mejoría, se aumentará gradualmente
el alcance del movimiento. Los mejores resultados en lo relativo
a la restauración de una plena función muscular, se logra, cuando
los músculos se contraen en todo el alcance del movimiento articular.
7.- Ritmo: Se refiere no solo al que se emplea durante cada
movimiento, sino también a otros movimientos distintos. En las fases
iniciales del Programa de Rehabilitación, es importante señalar
los ciclos de esfuerzo-relajación, de tal modo que el músculo no
permanezca en un estado de constante tensión. A medida que progresa
el programa de ejercicios es necesario prestar menor importancia
a los ciclos de esfuerzo – relajación, pues se tornan mas o menos
subconscientes.
8.- Regulación temporal: Se refiere al tiempo de un ejercicio
dado, así como el intervalo permitido entre los ejercicios.
9.- Progresión: En el programa de entrenamiento es esencial.
Se refiere al alcance del movimiento, la carga, la velocidad, la
potencia y el gasto de energía en relación con cada ejercicio así
como con todo el programa. Se debe tratar de lograr algunas muestras
de progreso en cada sesión de ejercicios.
10.- Reeducación muscular: Se refiere en lo esencial, al
desarrollo de una percepción propioceptiva. La corrección de la
postura y el uso de movimientos pasivos, activos y activos asistidos
parecen esenciales para una reacción propioceptiva completa.
Existe un nivel de ejercitación que es preciso exceder antes de
notar alguna mejoría, pero también existe un límite. El aumento
de la cantidad de ejercicios por encima de este límite moderado,
no mejora la capacidad de tolerancia ni el pico de rendimiento.
El New York Association’s Exercise Committe plantea: Preste atención
a su cuerpo. Si experimenta alguno de los problemas que a continuación
describimos, probablemente se deba a que está ejercitándose con
demasiado vigor, disminuya la intensidad de su próxima sesión:
* Pulso acelerado persistente durante 20 a 30 minutos luego de concluir
los ejercicios.
* Nauseas o vómitos después de los ejercicios.
* Severa falta de aire que dure mas de 10 minutos después de concluir
los ejercicios.
* Cansancio prolongado, incluso 24 horas después.
* Insomnio que no existía antes de comenzar el programa de entrenamiento.
También el Exercise Committe tiene otra advertencia muy importante:
Relajar lentamente después de los ejercicios. Espere de 10 a 15
minutos para tomar una ducha y emplee agua tibia. Evite asimismo
la sauna o el baño de vapor inmediatamente después de los ejercicios,
la temperatura muy caliente dilata los vasos sanguíneos en la piel,
que también se dilatan con el ejercicio, el doble efecto puede provocar
un desmayo o precipitar un ritmo cardiaco irregular. ( 24).
Si estar en buena forma tiene sentido, también lo tiene lograrlo
sin hacerse daño ni excederse en los ejercicios y sin abusar del
cuerpo, causándole un daño posiblemente mortal.
La prescripción de ejercicios, como la de cualquier fármaco o dieta,
debe basarse en un buen conocimiento de los beneficios y riesgos,
así como del conocimiento del paciente para el que se prescribe.
Cuando ello es así, los beneficios del ejercicio son máximos.
III.- BIBLIOGRAFÍA.
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Autores:
D. Cs. M. Pablo L. Pérez Coronel (1)
Dr. José A. García Delgado (2)
Dra Jacqueline Martínez Torres (3)
Dr. Jorge Martín Cordero (4)
Dra. Isis Pedroso Morales. (5)
NOTAS:
(1) Doctor en Ciencias Médicas. Centro De Investigaciones
Médico Quirúrgica CIMEQ. Cuba
(2) Especialista de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación.
Jefe del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Centro
de Investigaciones Médico Quirúrgica CIMEQ. Cuba
(3) (4) (5) Especialistas de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación.
Centro De Investigaciones Médico Quirúrgica CIMEQ. Cuba
FUENTE Trabajo
enviado por: Dra. Isis Pedroso Morales ipedroso@cimeq.sld.cu
http://www.monografias.com/trabajos33/precauciones-ejercicio-fisico/precauciones-ejercicio-fisico.shtml
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